どのように石鹸形式で看護メモを書くか

主観的、客観的、評価および計画(SOAP)形式のチャートを使用することは、医療記録に書き込まれる情報の量と種類を標準化します。この評価プロセスを使用することで、医療スタッフは特定の問題に対処するだけでなく、評価プロセスと解決策に留意することができます。ヘルスケア組織がSOAP形式を使用する場合、オンラインでも紙でも、各患者のチャートには、SOAPのチャート作成方法の概要を示すあらかじめ印刷された書式または書式が設定されているため、医療従事者はこの直感的な手順に従います。

患者に「あなたは苦しんでいますか?」と尋ねます。主観的なコメントは、患者が自分の言ったコメントです。あなたが吐き気、嘔吐、頭痛、排尿、歩行、気分、胸の痛みや胸の圧迫感などがありますか?これらの質問はすべて主観的であり、そのように言及する必要があります。 「患者は痛みがなく、頻繁に排尿するが、軽度の頭痛があり、食欲がない」と述べている。

「患者は気をつけて快適に休む」など、観察した客観的なコメントを真実にする。呼吸音を記録する;患者の肺を聞き、あなたが聞くものを描く;「右上葉の淡い喘鳴、左肺がきれい」患者の体温、血圧および酸素飽和度を測定し、 BPは120/89、POX、パルスオキシメトリーまたは酸素レベルは98%、パルス78です。

患者の現在の状態を評価し、診断を決定する。また、評価には、新規または発症する症状または治療に対する以前の反応が伴う。状態が急性、慢性または再発性のいずれであるかを含む。例えば、「患者の急性喘息症状は治まった;患者はもはやQ4呼吸療法を必要としない」。

あなたの主観的かつ客観的なコメントと、患者の医師によって最も頻繁に確立されるケアプランによる評価に基づいて、行動の経過を詳述してください。例えば、「患者は、喘息管理診療の紹介、10日後のフォローアップでAlbuterol定量吸入器で排出することができます。